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抚州市人民政府办公室关于印发抚州市2014年度新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
公开方式:主动公开  责任部门:   发布时间:2014-01-07   文件编号:抚府办发〔2013〕56号
 
各县(区)人民政府、抚州高新技术产业园区管委会,市政府有关部门:

   《抚州市2014年度新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

 

                                  2013年12月23

    (此件主动公开)

抚州市2014年度新型农村合作医疗统筹补偿方案

 

为巩固和完善我市新农合制度,建立全市统一新农合统筹补偿政策,根据国家卫计委、财政部《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》(国卫基层发〔201317号)、省卫生厅《关于加强新型农村合作医疗基金监管工作的通知》(赣卫农卫字〔201324号)和省卫生厅、财政厅《关于印发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》(赣卫农卫字〔201329号)等文件精神,结合我市实际,制定抚州市2014年度新型农村合作医疗统筹补偿方案。

一、基本原则

(一)坚持政府组织、自愿参加的原则,以家庭为单位参合,以县(区)为单位参合率稳定在95%以上。

(二)坚持以收定支、略有结余的原则,规避基金透支风险,充分发挥基金效益。

(三)坚持平稳运行、不断完善的原则,推行全市范围内统一补偿方案,推行支付方式改革,控制医药费用不合理增长。

(四)坚持群众受益、公平可及的原则,提高参合群众的受益水平和受益面,全面实行大病保险市级统筹。

二、参合管理

持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭(户口簿上的人数)为单位参加新农合,原则上不以户为单位参合的,视为无效参合而不予补偿。农村中小学生应随父母参加户籍所在地的新农合。选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。新生儿出生当年,随参合家庭成员自动获取参合资格并享受新农合待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。

对农村不再生育的独女家庭和已实行了绝育措施的二女家庭参加新农合,按有关规定给予扶助。农村低保、五保供养、重点优抚等对象参加新农合,个人缴费按有关规定执行。

三、基金筹集、分配与结余

(一)基金筹集。

1.筹资标准。2014年,新农合年人均筹资标准为390元,其中各级财政补助320元,农民个人缴费70元。

2.筹资时间。新农合基金每年筹集一次,按自然年度运行。2013年第四季度开始收缴农民2014年的参合自缴费用,年底基本完成,外出务工、经商农民的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后,但不得超过20142月底。

3.筹资方式。可以采取农村居民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农村居民同意后由金融机构通过农村居民的储蓄或结算账户代缴等方式。不论何种缴费方式,在收缴农村居民个人参合自缴费用后,应以村委会或以参合农民家庭为单位开具规定的收费收据。鼓励有条件的乡村集体经济组织、企业或个人对本地新农合给予支持。

(二)基金分配。

1.风险基金。风险基金提取、使用和管理办法等按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》(赣财社〔2004124号)和《江西省新型农村合作医疗基金财务制度》(赣财社〔200830号)执行,其规模达到本年度统筹基金筹资总额的10%后不再提取。

2.统筹基金(含门诊统筹基金)。中央及地方财政对参合农民的补助资金、农村居民参合自缴费用全部计入统筹基金。门诊统筹基金从当年筹集的统筹基金划分出来,全市统一为人均90元。统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病(慢性病)补偿、门诊统筹补助和住院分娩补偿等,不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。

3.大病保险基金。推行市级统筹,从当年新农合基金或新农合历年结余基金中一次性划出,统一上划至市级新农合基金财政专户,由市级财政专户直接向商业保险机构统一划转保费。2014年新农合大病保险基金筹资标准为人均19.5元。

4.意外伤害保险基金。推行市级统筹,将意外伤害统一交由保险公司经办。2014年新农合意外伤害保险基金筹资标准为人均10元。

(三)基金结余。

统筹基金当年结余控制在15%以内,累计结余原则上不超过当年统筹基金的25%。统筹基金当年结余超过当年筹资总额15%的县(区),按有关规定进行二次补偿。

四、补偿政策

(一)补偿模式。

全市统一实行“门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病(慢性病)补偿”和大病保险制度相结合模式。不得再设立家庭门诊账户。

(二)住院补偿。

1.住院补偿。

1)住院起付线。按定点医疗机构设立起付线,其中乡级定点医疗机构100元,县级定点医疗机构300元,市、省级定点医疗机构500元;非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分,参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象在统筹地区范围内,其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。

2)住院补偿封顶线。住院补偿封顶线10万元,以当年内实际获得补偿金额累计计算。

3)住院补偿比例。统一公布各级定点医疗机构名单,同级定点医疗机构只设立一个补偿比,乡(镇)级90%,县(区)级80%,省、市级55%,非定点医疗机构为40%。经考核确定的省、市级协议定点医疗机构住院补偿比例提高5个百分点。精神病医院执行县(区)级补偿比。试行06岁儿童脑瘫治疗补偿比80%,推行临床路径,实行单病种控费。参合农民在定点医疗机构住院的补偿费用占总费用的比例不得高于90%,高于90%的按90%给予补偿。

4)全市统一执行《抚州市新型农村合作医疗基本用药目录(2014年版)》(另文下发)。参合农民在定点医疗机构住院治疗,使用国家基本药物补偿比例提高10个百分点。在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院住院,使用国家基本药物补偿比例提高15个百分点,药事服务费按参合人员住院使用基本药物总量的15%,通过购买服务转换机制由新农合基金补偿。

5)在县(区)、乡(镇)定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病,补偿比例提高10个百分点。在本县(区)之外的其他县(区)级中医院和有中医专科的乡镇卫生院住院并接受中医药治疗的,按照本县(区)内同级定点医疗机构的补偿比例进行补偿。

6)统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目,按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(修订稿)》(赣合医办字〔200731号)、《转发卫生部等部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保险范围的通知》(赣卫农卫字〔20111号)和《关于将儿童人工耳蜗及其植入治疗纳入新农合支付部分费用的诊疗项目的通知》(赣合医办字〔20119号)执行。

7)参合农民在全市范围内自主选择就医。参合农民因病情需要在市内其他县(区)、乡(镇)医疗机构住院医药费用按县(区)内同级别定点医疗机构住院补偿比例进行补偿。

2.重大疾病补偿。

将耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围。按照《关于印发农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按病种付费方案(试行)的通知》(赣卫农卫字〔201229号)、省合医办《关于做好农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病救治工作的通知》(赣合医办字〔20134号)规定执行。

3.其他专项补偿。

1)农村孕产妇住院分娩、“光明·微笑”工程、农村儿童先天性心脏病和白血病救治、尿毒症困难患者免费血透救治、贫困家庭重性精神病住院、贫困农村妇女“两癌”手术治疗、爱心医疗救助对象补偿,按有关规定执行。

2)在县级政府所在地设置的独立血液净化中心,医疗服务价格参照二级(县)级医疗机构收费标准,经批准为新农合定点医疗机构的,按县级定点医疗机构管理。参合患者医药费用按县级定点医疗机构标准进行补偿。

3)做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接,设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目,救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行,剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助,不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。

4.跨年度住院补偿按江西省卫生厅《关于制订参合农民跨年度连续住院新农合补偿办法的通知》执行。

5.县外住院保底补偿。参合农民按规定办理了县外就医转诊备案手续,在县外医疗机构住院费用达到起付线以上,实际住院补偿比例过低的,可按住院医疗总费用去除起付线后的25%进行报销。

(三)门诊统筹补偿。

1.补偿比例。乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。参合农民在乡、村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为70%,起付线为0元。参合农民在本县(区)中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围,其医药费用按60%比例补偿。

2.封顶线。参合农民在村级定点医疗机构和本县(区)中医院中医药治疗门诊就医,门诊统筹补偿实行以户为单位全年封顶,整户封顶线根据户内参合人数计算,家庭成员共享。人均补偿封顶线不高于个人的年度自缴费用。整户达到封顶额后,门诊就诊费用全额自付。历年家庭账户余额可用于冲抵门诊统筹医药费用参合农民自付部分,用完家庭账户上的余额后就自动取消。参合农民在乡级定点医疗机构门诊统筹就医不受单次费用限额限制,不设补偿封顶线。

3.一般诊疗费。新农合门诊统筹定点的乡镇卫生院,一般诊疗费每次新农合支付8元,患者个人自付2元;新农合门诊统筹定点的一体化管理的村卫生室,一般诊疗费每次新农合支付8元,患者个人自付1元。

(四)门诊大病补偿。

1.将恶性肿瘤、甲亢、类风湿性关节炎、精神病、糖尿病、高血压病(二期以上)、心脏病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎等15种疾病种列入门诊大病补偿范围。门诊大病补偿比为40%,不设起付线,封顶线为3000元。同时将恶性肿瘤放射化疗、肾衰透析、血友病输血(含Ⅷ因子)、器官移植后抗排斥治疗的医药费用按住院补偿办法进行补偿。

2.新农合贫困家庭重性精神病患者缓解期门诊治疗费用纳入门诊特殊慢性病报销范围,定额补助标准为年人均(含血常规、肝功能及心电图三项和复诊补助费)1200元,其中新农合统筹基金支付80%,民政医疗救助支付20%

(五)大病保险补偿。

参合人患大病发生高额医疗费用的情况下,按现行新农合政策补偿后,需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分,再由大病保险给予保障。《大病保险实施方案》及《新农合合规费用认定办法》另文下发。

(六)意外伤害保险补偿。

参合农民因意外伤害住院,符合新农合补偿政策的纳入意外伤害保险补偿范围。《意外伤害保险补偿办法》另文下发。

五、补偿程序

(一)住院补偿。

1.参合农民在定点医疗机构发生的医药费用,定点医疗机构应按规定进行初审并直接向参合农民垫付应补偿的金额。正常住院分娩、参加商业保险、直补材料不齐全、市内在其他县(区)定点医疗机构就诊和无法确认参合身份的,回参合所在地新农合经办机构补偿。在非定点医疗机构住院,出院后携相关补偿资料到户籍所在地新农合经办机构进行补偿。意外伤害由承办保险的商业保险机构具体经办补偿。

2.住院补偿应携带的材料包括新农合证、身份证(16岁以下小孩除外)、户口本、出院小结和疾病证明书(此五证需原件审核后复印存底),转院证明(县外住院)、有效住院发票和费用清单原件。

3.各地要按照《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》规定,严格执行县外就医转诊备案制度,对未按规定办理转诊备案手续到县(区)以外医疗机构就医的扣减补偿费用,扣减比例为应补偿费用的10%

4.商业保险机构加强与新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务。建立大病保险结算信息系统,与新农合和定点医疗机构的信息系统实时互联互通,实行大病报销即时结算。

(二)门诊补偿。

参合农民在定点医疗机构门诊就诊时,应携带新农合证、身份证(16岁以下小孩除外),由定点医疗机构直接减免门诊补偿费用。

(三)门诊大病补偿。

患门诊大病(慢性病)的参合农民在当地规定时间内携带新农合证、户口本、县级新农合经办机构颁发的门诊大病(慢性病)证明、门诊病历、门诊发票及清单到指定地点办理补偿手续。

六、规范管理

(一)财务会计管理。

1.严格执行基金财务会计制度以及“双印鉴”和“对账单”制度,新农合基金全部纳入财政专户储存、管理和核算,实行收支两条线管理,封闭运行,专款专用。

2.从基金的筹集、拨付、存储、使用、内控、审计、管理等各个环节着手,加强基金收支预算管理,规范基金监管措施,建立健全基金的内部审计、基金运行分析、风险预警制度和督导检查制度,加强对基金运行情况的分析和监控,保障基金安全运行,提高使用效率。财政、卫生部门和新农合经办机构定期与开户银行对账,保证账账相符、账款相符。

3.开展大病保险业务的商业保险机构,要建立大病保险专项财务管理制度,切实加强大病保险资金管理,实现大病保险业务单独建账,单独核算,单独管理,遵循收支两条线原则,设立独立的大病保险保费账户及赔款账户,保证大病保险财务核算封闭运行,推动大病保险业务非现金给付,保障大病保险资金安全。

(二)经办机构内部管理。

1.建立健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度,坚决在制度上堵住基金不合理流失的渠道。严禁虚列支出、提取或变相提取管理费。

2.严格执行审核拨付流程和标准,规范票据管理、审核、现金管理和资金划拨流程。必须使用就诊票据原件报销,对病人身份、医疗文书、收费单据的真实性、一致性和合理性进行认真审核,对可疑情况通过电话查询、入户回访、公示等多种方式跟踪核查。经办机构及其工作人员不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准。加强管理和经办人员经常性教育培训,防范经办机构人员参与基金骗套。

3.规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位并明确职责分工,会计和出纳、审核和复核等不相容职位应当由不同人员担任,审核和复核不能由一人完成,不得由一人办理基金支付的全过程。

4.严格按照《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》(赣卫农卫字〔201113号)和《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法(试行)》(赣卫农卫字〔201119号)对定点医疗机构进行监管,尤其加强民营定点医疗机构和乡镇卫生院的监管工作。

5.注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用,完善定点医疗机构准入与退出机制。定期开展对定点医疗机构的考核评价,将费用控制、规范服务、就诊信息协查等纳入考核内容,考核结果对社会公布。

6.坚持县、乡、村三级定期公示制度,健全监督举报制度,充分发挥社会和舆论的监督作用,完善群众举报、投诉、咨询等农村居民参与监督管理的有效形式,设立投诉举报箱,畅通信访受理渠道,及时处理群众反映的问题。

(三)定点医疗机构监管。

1.严格按照卫生行政部门批准的执业科目及详细规定核准报销范围,凡是超范围执业收诊的病例,新农合基金不予报销。

2.严格执行医疗服务收费价格手册,严禁超标准、超范围收取医疗费用,严禁自行设定收费标准,严禁收取明确规定不应收取的一次性医药器材等相关费用。严禁过度治疗、过度检查。凡是违规收取的费用,新农合基金不予报销,并责令定点医疗机构限期纠正。

3.加强门诊统筹监督管理,严禁集中收缴参合群众参合卡办理门诊报销。严格掌握出入院标准,以县(区)为单位,控制参合农民年住院补偿受益面不高于8%。入院病人必须有完整的住院医疗文书,建立住院病人外出登记管理制度。定点医疗机构必须认真核对参合人员的身份信息,不得为冒名顶替者办理诊疗手续。

4.严禁通过虚增住院天数、虚报诊疗人次、挂床住院等方式套取新农合基金,一经发现严肃查处,所套取基金全数追回新农合基金,情节严重的取消定点资格,通报违规行为,移送相关部门追究医疗机构负责人和相关医务人员的相关责任。

5.充分认识为参合患者提供便捷报账服务的重要性,进一步改进和完善新农合报账程序,按照《关于改进和完善新型农村合作医疗费用结算工作的通知 》(赣卫农卫字〔20134号)规定,落实定点医疗机构即时结报工作。县内定点医疗机构全面实行直报,市级定点医疗机构直报率不低于90%,并列入协议医院考核指标。

6.全面落实新农合信息化管理。全市范围内的乡(镇)级以上定点医疗机构HIS系统全面实现与新农合管理信息平台的互联互通。凡是不能正常完成信息对接的医疗机构,暂停新农合基金结算服务。

(四)参合对象管理。

1.参合对象应当按照新农合规定,规范就医及新农合补偿行为。凡有以下情况发生者,其所发生的住院、门诊医药费用不予报销,已报销的费用由新农合经办机构追回,并给予中止参合对象全户当年住院、门诊补偿的处罚:

1)将新农合证(卡)转借他人的。

2)与医疗机构勾结,门诊转住院或虚假门诊、住院的。

3)私自涂改医药费收据、发票、病历资料等行为的。

4)其他违反新农合管理规定,骗取、套取新农合基金的。

2.参合对象行为违反法律法规的,由有关部门依法处理。

七、组织保障

(一)各地要贯彻落实《抚州市人民政府关于加强农村卫生工作的意见》(抚府发〔201112号)等文件要求,加强新农合经办机构建设,建立新农合管理、经办、监管相对分离的管理运行机制,按要求配备人员、办公场所、办公设备及办公经费等,促进新农合事业发展。各级财政要按规定安排经办机构工作经费,保障新农合工作督导检查专项经费,并列入财政预算。县级工作经费实行集中管理模式。

(二)各地要按照国家的统一要求和规定,进一步完善新农合信息系统,全面实行县级网上审核,省、市级网上监测运行,全省网上信息汇总分析。开展新农合运行的监测评估工作,改进监管手段,创新监管方法,降低管理成本,建立监管长效机制,提高监管水平和效率。

(三)各地要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性,把基金管理作为新时期新农合工作的重中之重,切实加强组织领导,落实各级各相关部门的监管职责,形成部门联动、齐抓共管的工作格局。统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要责任人。各级卫生部门要主动会同财政、审计、公安、监察、物价、保监等部门,严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为,定期或不定期开展联合监督检查,准确掌握新农合运行情况,及时排查和消除基金安全隐患。要建立健全责任追究制度,依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。出现新农合重大管理问题,要追究统筹地区卫生部门负责人的责任;对不认真履行职责或失职渎职的,要依法依规追究责任。

(四)巩固和发展新农合制度是重大的民生工程,关系到广大农村居民的切身利益,要继续坚持和完善政府领导,卫生部门主管,多部门配合,经办机构具体承办,医疗机构提供医疗服务,农民群众参与的管理运行机制。各级卫生、财政、农业、民政、物价、保监等相关部门要在各级政府的领导下,加强协调、密切配合、各负其责,共同促进新农合制度不断巩固完善,持续发展。

八、本方案从201411日起实行。

 

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