各县（区）卫生局、市直医疗机构、金巢经济开发区社会事业局：
    省卫生厅制定了《江西省护理质量标准》，现转发给你们，各医疗机构要严格按照标准，进一步加强护理质量管理，规范护理质控工作，保障医疗安全。
附件：1、江西省护理质量标准
      2、护理质控评价指标
      3、工作效率参考指标
                         关于印发《江西省护理质量标准》的通知

                                赣卫医字［2007］77号

各设区市卫生局、省直医疗单位、省管医疗机构：
    为进一步加强全省医疗机构护理质量管理，规范护理质控工作，保障医疗安全，现将《江西省护理质量标准》印发给你们，请遵照执行。
附件：1、江西省护理质量标准
      2、护理质控评价指标
      3、工作效率参考指标
                                                     二00七年十月二十六日

附件1:
                                 江西省护理质量标准

    为更加有效地贯彻落实卫生部《中国护理事业发展规划纲要( 2005-2010年)》，开展医院护理质量评价工作，保障护理工作质量，依据卫生部《医院管理评价指南》和《江西省实施〈中国护理事业发展规划纲要( 2005-2010年)办法〉》，特制定本标准。
一、结构与组织
(一)护理管理体系
1、护理管理体系健全、合理，符合卫生部有关规定;实行院长领导下的护理部主任(总护士长)负责制。
2、护理部主任(总护士长)参与医院相关决策。
3、护理部主任与护士长应具备相应技术职称、学历，参加岗位培训。
4、300张病床以上的三级医院、二级医院实行由护理部主任、科护士长、护士长三级护理管理，300张病床以下的二级医院实行总护士长、护士长二级管理。
5、根据护理活动内容设置有关委员会(小组)并充分发挥其功能、如:质量控制、病区管理、护理文书、护理安全等。
（二）人力资源管理
1、护士资质达到国家相关规定:
（1）护士经注册后执业；
（2）特殊岗位经相关专业培训或有工作经历（ICU、急诊、手术室、产房、血透、内镜、消毒供应中心等）；
（3）试用期护士在注册护士指导下进行工作；
2、护士数量配备符合国家规定：
（1）全院护理人员编制占卫技人员比例符合要求（三级、二级综合医院为45-50%；三级专科医院为48-55%；一级医院为35-42%），医学院校附属医院和教学医院另增6-7%；
3、护理单元人员学历、职称结构合理。
4、护士岗位职责完善
（1）有各级护理管理人员职责;
（2）有各级护士职称人员职责;
（3）有各班护士职责。
5、聘用合同制护士管理符合规定
（1）能够贯彻落实国家及省卫生行政部门关于聘用合同制护士管理的各项规定；
（2）能够结合本医院实际制定聘用合同制护士管理相关措施，选拔聘用护士有规范的程序;
（3）实行在编护士与聘用合同制护士统一管理。
 6、有护士培训与重点专业护士培训规定
（1）护士分层次培训、岗位培训、在职教育培训，定期考核年度计划；
（2）授课有课时安排、有讲稿(或课件)，体现分层次、 分步骤、分阶段特点；
（3）重点专科建设与专业护士培养同步进行;
（4）建立全院护士个人技术档案并进行绩效考核。
二、护理实践
(一)护理管理工作
1、护理部、护理单元有护理管理目标、年计划、年总结，并如期完成各项目标和计划。
2、护理部、护理单元每月有工作重点和小结。
3、定期召开科护士长会或护士长会(每月1-2次)。
4、全院护士大会每年不少于一次。
(二)护理质量管理
1、有护理质量管理制度、明确质量控制目标、质量考核标准及办法。
2、护理部有专（兼)职质控人员、有护理质量管理委员会(小组)、护理单元有质量监控小组。
3、有切实可行的质量控制措施
（1）有质量改进相关计划、问题分析、改进措施与成效记录；
（2）护理部质量抽查每月一次，所有质量项目每季检查一次；
（3）全院护理质量讲评分析会每季一次、每次参加人数不少于护士总人数的25%；
4、能对医院护理质量考核标准适时修订，并有修订依据和记录。
5、质量控制体现持续改进，质量奖惩，信息反馈，整改效果有完整记录。
(三)护理安全管理
1、护理部、护理单元有安全管理制度，护理设施、器械、仪器、药品管理程序(手册)完善、操作规程规范。
2、护士熟悉常用护理设施、器械、仪器的使用管理、安全隐患防范。
3、护士熟悉掌握护理急救技术、抢救程序、抢救药品的使用。
 4、各单元抢救车、急救物品完好、功能正常，随时备用。
5、常用药、毒麻药品管理符合规定，三查七对、按医嘱正确给药、有记录。
6、风险管理（跌倒、压疮、用药错误、坠床、管道脱落）有防范措施、处理流程、结果记录，护士知晓。
7、有异常事件(缺陷)管理制度。
（1）建立了异常事件(缺陷)报告制，有处理程序、改进措施;
（2）有切实可行的预防异常事件发生的工作流程与规范;
（3）异常事件上报程序合理，处理有记录，对性质严重的护理差错、护理安全纠纷、护理意外有讨论分析及整改措施;
8、职业安全与防护。
（1）有岗前培训及在职培训;
（2）措施落实，对职业暴露案例有报告、记录;
9、意外及紧急事件的处理。
（1）护理部对护理突发事件有应急预案;
（2）能正确判断意外事件与紧急事件;
（3）能掌握意外事件与紧急事件处理程序；
(四)护理过程管理
1、护理措施科学、合理，能依据患者病情的轻重缓急给予适时调整。
2、能够对患者病情进行密切观察，及时发现患者情况变化并报告，基础护理措施落实。
3、按照《江西省医疗文书书写实施细则》进行护理文书书写，中医院按中管局标准执行。
4、护理记录能准确反映患者病情现状及护理措施和效果落实。
5、实施危重患者护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，建立并落实图手术期患者安全管理措施。
6、实行护理信息自动化管理，做好护理相关数据的统计、分析与评价工作。
(五)健康教育管理
1、能够开展形式多样的健康教育宣传，定期开展健康教育讲座。
2、健康教育资料内容符合专科病种特点。
3、健康教育覆盖率达100%。
4、护士能对住院患者用药、治疗等按需提供告知。
(六)医院感染管理
1、能够实施医院感染知识的培训。
2、重点部门管理符合卫生部下发的感染控制要求，各类器械清洗消毒符合卫生部规范。
3、医疗废物按规定分类收集放置。
4、特殊污染器械采用特殊标识并注明污染种类。
5、实施手卫生措施。
(七)患者权益维护
l、有符合规定资质的护士实施护理措施。
2、尊重患者的知情权、隐私权，履行特殊治疗、检查、护理的告知义务、做好患者的知情、隐私保护，执行保护性医疗措施。
3、重视患者对护理服务的满意度，定期收集患者对护理服务的意见和建议。
4、设立患者投诉渠道、接待、解释好患者对护理服务过程中的疑问及问题。
(八)特殊科室护理管理
1、ICU、急诊、手术室、产房、血透、内镜、消毒供应中心等设置、管理符合卫生部相关要求。
2、执业护士经相关专业培训。
3、根据医院实际，计划性进行专科护士培养，达到与医疗水平相适应的专科护理水平。
4、有根据专科持点设置的质量监控指标并监测。
(九)整体护理管理
1、运用护理程序实施临床护理。
2、护理措施针对性强，落实到位。
3、护理技术流程体现“以病人为中心”，各专科、班次能完成护理服务的要求，就医环节、手术交接患者环节、各项操作环节等体现整体护理服务流程。
4、能够结合医院实际拓展护理工作内涵，将护理服务延伸社区。
附件2:
护理质控评价指标
1、患者满意率(门诊患者满意率 住院患者满意率 医生及护士的满意度)
2、基础护理合格率
3、危重患者护理合格率
4、护理技术操作合格率
5、急救物品完好率
6、消毒及无菌物品合格率
7、护理文件书写合格率
8、年压疮发生率(住院患者发生皮肤压疮例数)
9、患者护理意外发生率(坠床、跌伤、自杀、走失等)
10、导管脱落率
11、年护理差错事故发生率
附件3:
工作效率参考指标
1、病床使用率
2、床位周转率
3、平均住院日
4、择期手术病人术前住院日
5、重症监护床日率
6、危重病人床日率
7、医院感染发生率
8、单病种住院费用
9、日均开放床位
10、日均在院病人数
11、各类护理人员配备数
12、日均护师以上人员出勤人数及比例