申请时应当填写《机动车驾驶证申请表》，并提交机动车驾驶人的身份证明、机动车驾驶证、县级或者部队团级以上医疗机构出具的有关身体条件的证明。 | | 机动车注册登记/转入申请表 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 申请事项 | □注册登记 □转入 | | 机动车所有人 | 姓名/名称 | | 联系电话 | | | 住所地址 | | 邮政编码 | | | 身份证明名称 | | 号码 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | □常住人口 □暂住人口 | | 居住/暂住 证明名称 | | 号码 | | | 机动车 | 机动车使用性质 | □公路客运 □公交客运 □出租客运 □旅游客运 □租赁 □货运
□非营运 □警用 □消防 □救护 □工程抢险 □营转非 □出租营转非 | | 机动车获得方式 | □购买 □仲裁裁决 □继承 □赠予 □协议抵偿债务 □中奖
□资产重组 □资产整体买卖 □调拨 □境外自带 □法院调解、裁定、判决 | | 机动车品牌型号 | | | | | 车辆识别 代号/车架号 | | | 发动机号码 | | | 相关资料 | 来历凭证 | □销售/交易发票 □《调解书》 □《裁定书》
□《判决书》 □相关文书 □批准文件
□调拨证明 □《仲裁裁决书》 |
机动车所有人签章：
| | 进口凭证 | □《货物进口证明书》 □《没收走私汽车、摩托车证明书》 □《中华人民共和国海关监管车辆进（出）境领（销）牌证通知书》 | | 其他 | □国产机动车的整车出厂合格证 □机动车档案
□身份证明 □《协助执行通知书》 □《公证书》 | | 申请方式 | □由机动车所有人申请
□机动车所有人委托 代理申请 | | （个人签字/单位盖章） | | | 年 月 日 | | 代理人 | 姓名/名称 | | | 住所地址 | | 联系电话 | | | 身份证明名称 | | 号码 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 代理人签章： | | 经办人 | 姓名 | | | 身份证明名称 | | 号码 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 住所地址 | | | （个人签字/单位盖章） | | 签字 | 年 月 日 | | 年 月 日 | | | 填表说明： 1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整； 2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”； 3、机动车所有人的住所地址栏，属于个人的，填写实际居住的地址；属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址； 4、机动车栏的“机动车品牌型号”、“车辆识别代码/车架号”、“发动机号码”项目，按照车辆的技术说明书、合格证等资料标注的内容与车辆核对后填写； 5、申请方式栏，属于由机动车所有人委托代理单位或者代理人代为申请的，除在“□”内划“√”外，还应当在下划线处填写代理单位或者代理人的全称； 6、机动车所有人的签字/盖章栏，属于个人的，由机动车所有人签字，属于单位的，盖单位公章； 7、代理人栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名、住所地址、身份证明名称、号码，在代理人栏内签名，不必填写经办人姓名等项目；属于单位代理的，应填写代理人栏的所有内容，代理单位应盖单位公章，经办人应签字。 | 机动车驾驶人身体条件证明 | | | | 申请 人 填 报 事 项 | 申 请 人 信 息 | 姓 名 | | 性别 | | 出生日期 | | 国 籍 | | | 身份证明名称 | | 号码 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 | | 档案编号 | | 照片 | | 申 告 事 项 | 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 | | □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 | | 医 疗 机 构 填 写 事 项 | 身高(cm) | | 辨色力 | | （医疗机构章） | | 视 力 | 左眼 | 是否矫正 | □是 □否 | | 右眼 | □是 □否 | 年 月 日 | | 听 力 | 左耳 | 上 肢 | 左上肢 | | 右耳 | 右上肢 | | 躯干和颈部 | | 下 肢 | 左下肢 | | 右下肢 | | 申请人签字： | | | | | | | | | | | | 医生签字： | | | | | | | | | | | |
